Formulario de Conocimiento

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Información básica

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Tipo de identificación

Número

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Fecha de nacimiento

Ciudad de nacimiento

Provincia de nacimiento

Nacionalidad

Sucursal

Domicilio

Dirección de residencia

Ciudad residencia

Provincia

País

Correo electrónico

Teléfono

Celular

Información actividad económica

Actividad principal

Si seleccionó "Otro", ¿cuál?

Empresa donde labora

Dirección donde labora

Profesión

Ocupación/Cargo

Teléfono trabajo

Información financiera

Ingresos mensuales actividad principal

Otros ingresos promedio mensual (RD$ aprox.)

Descripción actividad económica de otros ingresos

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Información de exposición pública

¿Ha manejado o maneja recursos públicos durante los últimos 3 años?
Sí

¿Ha poseído o posee algún grado de poder público durante los últimos 3 años?
Sí

¿Es persona reconocida o de influencia pública?
Sí

¿Alguna de las anteriores es afirmativa para su cónyuge, padres, abuelos, hijos, nietos, suegros, nueras o yernos?
Sí

Solicitud de seguro

Ramo

Si seleccionó "Otro", especifique

Declaración y autorización

Aquí puedes colocar tu texto legal de declaración de veracidad, autorización de consulta y cesión de información, basado en tu formulario interno / PDF.

Declaro que la información suministrada es verdadera y autorizo la verificación.

Código del corredor/agente/empleado